Úvod

Starnutie populácie a predlžovanie strednej dĺžky života je najvýznamnejším fenoménom ostatných rokov v celom svete. Nárast počtu starých ľudí nesie so sebou množstvo ekonomických, sociálnych, psychologických a zdravotníckych problémov, ktoré významne ovplyvňujú nielen život jednotlivcov, ale i celej spoločnosti. Jedným z problémov súčasnosti je zanedbávanie, zneužívanie a týranie seniorov.

Charakteristika zanedbávania, zneužívania a týrania seniorov

Zanedbávanie, zneužívanie a týranie seniorov je veľ­mi rafinované, má výrazný sociálny charakter a spôso­buje nepredstaviteľnú duševnú bolesť, s ktorou starý človek často odchádza z tohto sveta.

Zanedbávanie a týranie seniorov sa prevažne vyskytuje ako jeden z prejavov domáceho násilia vnútri rodín. Tomuto násiliu sú vystavení predovšetkým slabší, závislí a znevýhodnení seniori, ktorí vzhľadom na ambivalentné vzťahy so svojimi príbuznými iba ojedinele prípad domáceho násilia nahlásia (1). K prehlbovaniu daného problému prispieva i súčasná spoločnosť, ktorá mnohé prejavy zanedbávania prehliada ako „bežné problémy v rodine“.

Problematikou násilia sa zaoberá aj Svetová zdravotnícka organizácia, ktorá v r. 2002 v Správe o násilí a zdraví vo svete (World report in violence and healt) definuje násilie ako: „úmyselné použitie či hrozbu použitia fyzickej sily alebo moci proti sebe, inej osobe, proti skupine či komunite, a to sily (moci), ktorá má, alebo s vysokou pravdepodobnosťou bude mať za následok poranenie, smrť, psychickú ujmu, poruchu vývoja či depriváciu“. Termín „moc“ je ponímaný ako pôsobenie inými prostriedkami než fyzickou silou, takže definícia pokrýva všetky druhy telesného, duševného a sexuálneho týrania, prejavy zanedbávania i samovraždy a iné formy seba­poško­dzovania. Prvé písomné zmienky o násilí pochádzajú z r. 1962, kedy bol v USA definovaný syndróm týra­ného dieťaťa, v súčasnosti označovaný ako child abuse and neglect – CAN. Prvé medicínske štúdie o starom človeku ako objekte zanedbávania a týrania pochádzajú zo 70. rokov 20. storočia z USA. Zneužívanie a za­nedbávanie seniorov sa označuje termínom „elder abuse“, „elder mistreatment“ alebo „geront abuse and neglect“ – GAN. V ČR a SR sa touto problema­tikou začali zaoberať geriatri až od polovice 90. rokov 20. storočia (1).

Formy zanedbávania, zneužívania a týrania seniorov

Formy zanedbávania, zneužívania a týrania seniorov nie sú jasne vymedzené a závisia od životnej úrovne, civilizačných zvyklostí a kultúrnej úrovne v jednotlivých krajinách. Najčastejšie sa zanedbávanie starých ľudí odohráva v domácom prostredí a páchateľmi sú zväčša najbližší príbuzní (partner či dospelé deti), prípadne osoby, s ktorými starý človek žije v spoločnej domácnosti (2). Alternatívou je nevhodné zaobchádzanie v ústavnej starostlivosti – v nemocniciach a zvlášť v zariadeniach dlhodobej starostlivosti. Najčastejšie formy za­nedbávania, zneužívania a týrania seniorov uvádza obrázok 1.

Telesné týranie je najviditeľnejšou formou násilia, jeho podstatou je zámerné spôsobovanie bolesti, zranení a neuspokojovanie telesných potrieb. Zahŕňa bitie, škrtenie, zrazenie k zemi, kopanie, rafinované telesné ubližovanie – chlad a umývanie studenou vodou, odmietnutie jedla, liekov či ošetrenia pri bolesti a pasívnu agresiu, ako neposkytnutie pomoci, úmyselné nezabránenie hroziaceho poranenia (chôdza po zľado­vatenom povrchu). Telesné týranie vedie k mnoho­početným a opakovaným poraneniam, kachexii, úzkosti a depresii u starého človeka.

Citové a psychické týranie je jednou z najčastej­ších a ťažko dokázateľných foriem násilia. Zahŕňa verbálnu agresiu (urážky, ponižovanie, vyhrážanie, zastrašovanie), znižovanie sebaúcty a sebavedomia, zdôrazňovanie involučných a chorobných zmien staroby, nepotrebnosti seniorov, vyhrážanie sa presťahovaním a umiestnením v ústavnom zariadení. K citovému týraniu patrí úmyselné likvidovanie a poškodzovanie predmetov s mimoriadne citovým významom pre týraného, obmedzovanie v sociálnych kontaktoch, zákaz vychádzania z miestnosti, obmedzovanie práva roz­hodovať o sebe a pod.

Sexuálne obťažovanie a zneužívanie je v starobe menej časté a má podobu jednorazovej agresie (3). Pravdepodobne najčastejšou formou je obťažovanie a zneužívanie navzájom medzi klientmi v ústavnej sta­rostlivosti, hlavne v zmiešaných domovoch dôchodcov a ústavoch sociálnej starostlivosti pre dospelých.

Finančné a materiálne zneužívanie je, naopak, v starobe jav častý. Ide o vynucovanie peňazí či zmenu závetu, o nevýhodné prevody majetku, o obmedzovanie vlastníckych a užívateľských práv (2). Podľa WHO ide o „ilegálne či neprimerané využívanie a užívanie majetku a zdrojov starších ľudí.“

Systémové týranie (druhotné ponižovanie) je charakterizované ako nadmerný spoločenský tlak pri snahe rodiny umiestniť seniora do domova dôchodcov či do iného sociálneho zariadenia alebo neustále požiadavky na dokazovanie majetku a životnej situácie pri žiadosti starého človeka o poskytnutie sociálnych služieb. K najzávažnejším súčasným prejavom systé­mového týrania zaraďuje Kalvach a Koval (1) prerušenie sociálnych kontaktov s rodinou a známymi pre veľkú vzdialenosť ústavu, v ktorom je senior umiestnený, od jeho pôvodného bydliska.

Zanedbávanie starostlivosti môžeme charakte­rizovať ako odmietnutie alebo pozabudnutie splnenia záväzku či povinnosti voči starej osobe. Svetová zdravotnícka organizácia charakterizuje zanedbávanie ako „odopretie alebo zlyhanie plniť ošetrovateľské záväzky, bez ohľadu na to, či ide o vedomý, alebo úmyselný pokus spôsobiť starému človeku telesné či duševné problémy alebo ohroziť ho“.

Zanedbanie starostlivosti o seba, tzv. self-neglect, je označenie asociálneho spôsobu života s nedodržia­vaním základných hygienických a sociálnych noriem. Takýto človek je neupravený, špinavý, má neupravené svoje bývanie, má rôzne hnisavé choroby kože, parazity, často trpí podvýživou. Zanedbanie starostlivosti o seba je typické pre bezdomovcov, tulákov, alkoholikov, narkomanov a ľudí s nízkou kultúrnou a spoločenskou úrovňou.

Nevhodné správanie – mistreatment je súhrnné označenie všetkých prípadov týrania, zanedbávania a zneužívania. V užšom chápaní ide o označenie nevhodných postojov a správania, ktoré majú negatívny dopad na starých ľudí, pričom nenapĺňajú podstatu týrania, zanedbávania a zneužívania.

Všetky uvedené formy sa často vyskytujú dlhodobo, no nemusia byť zároveň sústavné. Dlhodobosť býva podmienená spolužitím s agresorom, významnou prí­buzenskou alebo inou osobnou väzbou k nemu, ktorá je spojená s ambivalentným citovým vzťahom, ne­možnosťou postihnutého dovolať sa pomoci, ne­účinnosťou ochranných alebo kontrolných spoločen­ských opatrení (4).

Príčiny a prejavy zanedbávania, zneužívania a týrania seniorov

Základné príčiny zanedbávania, zneužívania a týra­nia seniorov pochádzajú z viktimológie charakterizova­nej ako obetavosť obete (z lat./angl. victim – obeť) trpieť páchané násilie. Starý človek zväčša odmieta o danej problematike hovoriť, zaujíma pasívnu polohu a na odhalení týrania sa nepodieľa. Zdrojom tolerancie a vedomého i nevedomého popierania problematiky zanedbávania, zneužívania a týrania sú obavy z opustenia, prípadnej nasledujúcej agresie, z vylúčenia z rodinného kruhu, odmietnutia starostlivosti s násled­nou inštitucionalizáciou, z medializácie problematiky a z hanby priznať konanie narušujúce ich „imidž dobrého rodiča“. Starí ľudia však často pre svoj zdravotný stav ani nie sú schopní rozoznať či oznámiť vlastné zanedbávanie, zneužívanie alebo týranie.

Na základe sledovania tohto javu boli identifikované rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť, že určitý človek sa stane obeťou elder abuse, ale i faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť, že sa nevhodného správania dopustí on sám. Prítomnosť týchto faktorov môže viesť k zachyteniu už nenápadných a začiatoč­ných prejavov týrania a zanedbávania (obrázok 2).

Klinické príznaky zanedbávania, týrania a zneuží­vania seniorov sú rôznorodé a líšia sa v závislosti od formy (obrázok 3). Hirsch (6) uvádza „súhru zvláštností“, ktorá môže pomôcť pri podozrení na elder abuse a identifikovať ho: podozrivý vzhľad, nepresvedčivé vysvetlenie poranenia, opakované hospitalizácie s rov­nakou diagnózou, prípadne nedodržanie termínu do­hodnutých kontrol.

Diagnostikovanie a riešenie zanedbávania, zneužívania a týrania seniorov

Rozpoznať elder abuse je citlivý problém. Sestra by na zanedbávanie, zneužívanie a týranie mala myslieť pri každom ošetrovaní geriatrického pacienta patriaceho do rizikovej skupiny:

ženy a vdovy vo veku 70 – 80 rokov,
ženy s nižším ako stredoškolským vzdelaním,
dôchodcovia na hranici chudoby,
starí ľudia bývajúci v spoločnej domácnosti s prí­buznými,
bezbranné a zraniteľné osoby s fyzickým a men­tálnym postihnutím (2).
Dôležité je každý prípad násilia na starom človeku posudzovať individuálne. Sestra si musí uvedomiť, že veľa obetí sa hanbí za svoju ponižujúcu situáciu, za správanie svojej blízkej osoby – partnera alebo detí, tiež neverí na možnosť prijateľného riešenia, bojí sa pomsty udaného vinníka, má obavy, že bude musieť opustiť svoj domov alebo nechce vystaviť svoje deti odsúdeniu okolia. Veľmi často sú postihnutí priamo závislí na páchateľovi a majú k nemu citový vzťah. (Napr. „keď sa syn opije, tak je hrubý a bije ma, ale inak je milý a starostlivý, a kto by sa o mňa staral, nakupoval, varil a kúril?“) Preto zanedbávaní seniori problémy nesignalizujú, ale častokrát, naopak, maskujú a kryjú páchateľa. Sestrino vyslovenie závažného podozrenia sa môže vnímať ako ponižujúce a vážne narušiť vzťah pacienta k nej. Pri posudzovaní treba zvážiť i výskyt chorobnej podozrievavosti u starnúcich, paranoidné poruchy či podozrievavosť pri demencii (1). Vždy musíme myslieť i na účelové skreslenie anamnestických údajov od pacienta alebo rodiny. Základom pre optimálny postup sa stáva citlivá komunikácia, ktorá má dôverný charakter, rešpektuje pacienta a je orientovaná na pacientove problémy. Veľmi dôležitá je empatia sestry a absolútna dôvera pacienta k nej (7). Sestra si všíma nevysvetliteľné zranenia, neošetrené rany, modriny, jazvy, popáleniny na takých miestach, kam si senior sám nedočiahne, zlomeniny, vytrhané vlasy, podvýživu alebo opakovanú dehydratáciu. Pri podozrení na fyzické týranie je vhodné kontrolovať dokumentáciu so zameraním na frekvenciu zranení, ošetrení a rehospi­talizácií v ostatnom období. Ďalej sestra hodnotí nejasné a náhle psychické zmeny depresívneho typu s plačom, bojazlivou komunikáciou, nervozitou hlavne pred samotným ošetrovateľom, city bezmocnosti, utiahnutosť. U seniorov so samozanedbávaním (self-neglect) sa odporúča vylúčenie duševnej choroby. Treba pamätať, že na otázky zamerané na zanedbávanie, zneužívanie a týranie seniorov opatrovateľ môže reagovať podráždene (8). Je preto vhodnejšie urobiť rozhodujúci rozhovor iba s obeťou. Pri podozrení na prebiehajúce násilie v rodine je vhodné zamerať sa na existenčné problémy, preťažovanie a stres v rodine.

V anamnéze Kalvach (9) považuje za vhodné použiť ohľaduplné otázky typu: „Cítite sa v domácom prostredí isto a bezpečne? Máte sa na koho obrátiť, keď niečo potrebujete, keď sa stane niečo nepredvídateľné? Rozumiete si dobre so svojimi blízkymi, susedmi? Máte s niekým častejšie a závažnejšie konflikty či problémy? Ako prebiehajú? Kto vám pripravuje stravu a koľkokrát denne ju prijímate?“

Pri podozrení na elder abuse sa pýtame priamo: „Bojíte sa niekoho? Správa sa k vám niekto hrubo? Ubližuje vám niekto? Môžete sa voľne pohybovať? Môžete vychádzať zo svojej izby? Neubližuje vám niekto?“

Pri riešení zanedbávania, zneužívania a týrania seniora je najvhodnejší multidisciplinárny postup viacerých odborníkov z oblasti zdravotníctva a sociálnej starostlivosti. Z dlhodobého hľadiska je rozhodujúce sociálne poradenstvo. V prípade akútneho ohrozenia obete je najvhodnejšie prerušenie kontaktu, obyčajne formou hospitalizácie zanedbávaného seniora. Pri jeho dobrom zdravotnom stave možno zvažovať aj umiest­nenie v sociálnom alebo azylovom zariadení. Ak sa starý človek rozhodne byť doma a nie je zbavený svojprávnosti, jeho rozhodnutie akceptujeme. Okrem me­dializovaných prípadov Kalvach a Koval (1) neodporú­čajú kriminalizáciu vinníkov. Perspektívnejšie sa javí:

•    dispenzarizácia a kontinuálne sledovanie geriatric­kého chorého,
•    sledovanie interakcií medzi obeťou a opatro­vateľom,
•    zabezpečenie služieb na redukciu stresu v rodine pri veľkom zaťažení, (striedanie členov rodiny pri zabezpečovaní starostlivosti, prechodné umiestnenie geriatrického chorého v liečebni            dlhodobo chorých a pod.),
•    priblíženie fyziologických zmien starnutia a staroby členom rodiny a opatrovateľom,
•    zapájanie i samotného geriatrického chorého do starostlivosti o seba podľa jeho funkčného stavu tak, aby nebol pasívnym prijímateľom sta­rostli­vosti,
•    poskytovanie rád opatrovateľovi o jednotlivých ošetrovateľských postupoch, ktoré ho enormne zaťažujú a ktoré nezvláda, 
•    poskytnutie informácie obeti o krízovej pomoci – o linke dôvery, špeciálnych poradenských centrách, polícii.

U osôb, ktoré vykazujú self-neglect, sa odporúča poskytnúť sociálnu pomoc, ak je príčinou tohto javu sociálna núdza. Ak ide o amorálne správanie seniora, je vhodné vytvorenie azylových možností, hlavne pri kalamitných situáciách. V niektorých prípadoch pomôže detoxikačná a protiakoholická liečba.

Záver

Starnutie patrí medzi špecifické obdobia života človeka. Vyžaduje si osobitné potreby, požiadavky a práva. So starnutím populácie, chudobou, nárastom kriminality, nedostatočnou sociálnou sieťou, ale najmä ignorovaním problému spoločnosťou sa zanedbávanie, zneužívanie a týranie seniorov stáva závažným problé­mom. Čím dlhšie sa bude odkladať jeho pomenovanie a riešenie, tým ťažšie sa bude odstraňovať z bežného života (10). Zanedbávanie, zneužívanie a týranie seniorov je v našej spoločnosti nutné identifikovať, zaznamenať jeho príčiny, vytvoriť preventívne opatre­nia, ale i ochrannú sieť obetiam tohto javu. Dôležitá je najmä edukácia nielen starších ľudí, ale i odbornej a laickej verejnosti.

Zdroj: osetrovatelsky.herba.sk